Sõlmimaks leping ja liitumiseks Haapsalu Veevärk AS´i järgmiste teenustega:

ühisveevärgiga

ühiskanalisatsiooniga

Alljärgnevalt esitan andmed:

1. Ees- ja perekonnanimi:

2. Kinnistu aadress:

3. Ehitise nimetus:

4. Veemõõtjad:

4.1. Üldveearvesti algnäit:

m3

4.2. Kastmisveearvesti algnäit:

m3

4.3. Lisaarvesti algnäit:

m3

Andmed avaldaja kohta:

Ees- ja perekonnanimi:

Elukoha aadress:

Kontaktandmed:

Telefon:

E-post:

Arvete väljastamise viis:

e-posti aadressile:

paberkandjal aadressile:

Lisad:

kinnistu plaan M 1:500

teostusjoonis

kinnistamisotsuse koopia